Les insuffisances respiratoires aiguës ou chroniques des personnes âgées ou séniors constituent la majorité des raisons d'admission aux urgences. Si la prise en charge thérapeutique de cette maladie respiratoire est presque pareil quel que soit l'âge du patient, le problème pour cette catégorie est essentiellement d'ordre diagnostique.

Le défaut de données épidémiologiques précises, ainsi que la polypathologie cardiaque et respiratoire expliquent ces difficultés chez le clinicien. Pour bien prendre en charge ces patients, il est indispensable de diagnostiquer de manière précoce et correcte les pathologies qui affectent leur système respiratoire, notamment l'étiologie de la dyspnée.

Comment se manifeste l’insuffisance respiratoire chez les personnes âgées ?

Les appareils cardiaque et respiratoire de l’homme se transforment lors du vieillissement. La capacité vitale, en particulier chez le fumeur, et le volume maximal d’air expiré par seconde (VMS) s’amenuisent au fil de l'âge. Les infections bronchopulmonaires naissent avec la diminution de la clairance mucociliaire, la dépression relative de l'immunité cellulaire, la malnutrition, la baisse du réflexe de toux, le changement de la flore bactérienne des voies aériennes supérieures et la présence de comorbidité.

Les maladies respiratoires telles que les pneumopathies et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) augmentent de manière exponentielle avec l'âge. Les études épidémiologiques sur la mortalité liée aux maladies cardiorespiratoires se réalisent à partir des certificats de déclaration de décès, ne prenant pas en compte le caractère aigu ou chronique de la pathologie.

Le système respiratoire a pour principale fonction de répondre aux besoins des tissus en oxygène et de maintenir un niveau de la pression partielle de l'oxygène (PaO2) satisfaisant. L'insuffisance respiratoire aiguë se définit comme l'incapacité du système respiratoire d’assurer une hématose parfaite. En plus de l'oxygénothérapie initiale, le traitement ou la prise en charge de la dyspnée et de l'insuffisance respiratoire aiguë se réduit généralement à celle de la pathologie causale.

En médecine d'urgence, la dyspnée est un mal fréquent, qui se signale lors d’une pathologie pulmonaire ou cardiaque. Elle se définit comme le déséquilibre entre l'activation de la commande inspiratoire centrale (signal activateur) et les mouvements ventilatoires (mécanisme inhibiteur). Les malades âgés ressentent peu la gêne respiratoire créée par une bronchoconstriction et la perception d’un changement de volume pulmonaire ou de pression intrathoracique, surtout chez les anciens fumeurs.

Le diagnostic clinique de l'insuffisance respiratoire aiguë doit se réaliser rapidement et la fréquence respiratoire doit être automatique chez le patient hospitalisé pour une symptomatologie respiratoire. L'apparition d’épuisement respiratoire et des troubles de conscience exigent une assistance ventilatoire invasive ou non invasive.

Administrer de l'oxygène au patient hypoxémique permet de diminuer l'importance des influx nerveux afférents provenant des chémorécepteurs. Cela diminue la ventilation, d'où la majoration ou la présence chez des malades d'une hypercapnie. Même si la diminution de la ventilation est réelle après l'oxygénothérapie, elle (la ventilation) peut retrouver son niveau en quelques minutes.

L'oxygénation permet d'obtenir une saturation artérielle en oxygène dans des conditions normales du potentiel hydrogène (pH) et de température. Ce niveau de saturation pourrait correspondre à une PaO2 de 60 mm Hg, à cause de la relation sigmoïde entre la saturation en oxygène de l'hémoglobine (SaO2) et la pression artérielle partielle en oxygène (PaO2). Le clinicien doit le réaliser en priorité chez le patient hypercapnique, qu’il s’agisse d’hypercapnie aiguë (par épuisement respiratoire) ou chronique (insuffisance respiratoire chronique obstructif par exemple).

L'augmentation de la pression artérielle partielle en dioxyde de carbone (PaCO2) en général est pratiquement inexistante ou demeure très modeste. Les patients séniors souffrant d’une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique sur un œdème pulmonaire cardiogénique, ont vu leur niveau de pression artérielle partielle en oxygène diminuer très rapidement sous traitement médical, en dépit d’une oxygénothérapie initiale à haut débit. Une assistance ventilatoire (non invasive en première intention) est recommandée à la place d’une modération des niveaux d'oxygénation à risques en cas de capnie aggravée avec chute du pH.